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医保服务

平顶山市医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法

第一章基本原则

第一条    为了有效保障广大参保人员的基本医疗需求,维护医疗保险基金运行安全,规范医疗机构诊疗行为,促进建立医师诚信服务体系。按照对定点医疗机构协议管理的相关规定,制定本办法。

第二条    本办法适用范围:平顶山市直所有基本医疗保险定点医疗机构,及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第三条    平顶山市医保中心通过与辖区内医保服务医师签订医保服务《诚信承诺书》,明确责任和义务,接受全社会监督。

第四条  平顶山市医保中心按照医保医师管理办法的相关细则,对辖区内的医保服务医师进行资格认定、管理、监督、考评。

第二章  资格认定

第五条    具备以下条件的定点医疗机构医师可申请为医疗保险参保人员提供医疗服务:

一、取得执业医师资格,并按规定注册的医师。

二、熟悉基本医疗保险政策规范,熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务范围,自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定,接受医保医师制度管理。

三、近两年来在执业过程中没有违规、违纪行为。

第六条    定点医疗机构将本单位签订医保服务《诚信承诺书》的医师名单登记备案并上报市医保中心。

第七条    医保中心经审核后,确定为参保人员提供医疗服务的医师,并将其纳入医保服务医师信息管理库。

第八条    定点医疗机构应及时到医保中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更业务,未取得医保服务医师资质的人员不得为医疗保险参保人员提供医疗服务。

第三章  考评细则

第九条      对医保服务医师在协议期内实行积分制管理,一年内医保服务医师个人总分为10分。

第十条      医保服务医师在诊疗服务过程中有下列情形之一的扣1分:一、违反卫生部《处方管理办法》;

二、违反卫生行政部门管理要求,过度检查、过度治疗;违反用药管理规定堆砌用药、超适应症用药、超限定病种用药的;在病历审核中经两名副高级职称以上专家认定违规问题突出的;

三、违反物价政策、分解收费的;

四、收治不符合入院指征的患者住院治疗的;

五、收治患者挂床住院被认定的;

六、同一疾病7日内再次住院(急、危、重症患者除外)被确定为分解住院的;

七、使用个人自费药品、检查和治疗项目,不经患者或家属签字同意的。

第十一条     医保服务医师在诊疗服务过程中有下列情形之一的扣2分;

一、治疗记录不记载或不清晰,医疗文书书写不规范、不完整;

二、选用中成药注射剂在“双十”统计公示表中连续两个月排名前三的

三、住院次均费用、药品次均费用连续两个月在本科室排名第一的(超

本院人均住院费四倍以上的重症患者除外);

四、住院病历医嘱与清单不符的;

五、推诿有收治能力的病人经查实的。

第十二条    医保服务医师在诊疗服务过程中有下列情形之一的扣3分:

一、不配合医保中心监督、检查、问询、约谈的;

二、故意曲解医保政策,教唆患者无理上访的;

三、伪造或夸大患者病情,进而过度用药、检查和治疗的;

四、参保人员诊疗过程中,发生“搭车”开药、“搭车”检查的。

第十三条    医保服务医师在诊疗服务过程中有下列情形之一的扣6分:

一、将非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目篡改列入医疗保险支付范围的;

二、不认真履行医保身份确认卡制度,发生冒名就医的;

三、年度内发生医疗责任事故经卫生主管部门认定的。

第十四条    医保服务医师在诊疗服务过程中有下列情形之一的扣8分:

一、开具虚假处方,伪造诊疗记录,编造医疗文书或医学证明,虚报医疗、工伤、生育有关材料的;

二、串通他人伪造门诊或住院手续,套取医保基金的;

三、其他造成严重后果或重大影响的。

第四章    违约责任

第十五条    对医保服务医师违规扣分按协议年度内累计,每年1月1日清零、若本年度累计扣分达到2分,对医师进行预警通知;

二、若本年度累计扣分达到4分,对医师给予点名警告;

三、若本年度累计扣分达到6分,该医师协同其所在医疗机构医保负责人、医保主管院长到医保中心约谈并提供书面检查;

四、若本年度累计扣分达到8分,暂停该医师在平顶山市定点医疗机构医保服务资格六个月,期间所涉及的医保费用不予支付;期满经考核后重新认定。

五、若本年度累计扣分达到10分,取消该医师在平顶山市定点医疗机构医保服务资格一年,期间所涉及的医保费用不予支付;期满经考核后重新认定。

第十六 条   对发现有犯罪嫌疑的医保服务医师,将移送司法机关,追究其刑事责任。

第十七条    年度内定点医疗机构(综合性医院某一科室)中医保服务医师被警告人数达到2人,该科室负责人到医保中心约谈并提供书面检查。

第十八条    年度内定点医疗机构(综合性医院某一科室)中医保服务医师被暂停人数达到2人,即暂停该科室收治医保服务资格六个月。

第十九条    年度内定点医疗机构(综合性医院某一科室)中医保服务医师被取消人数达到2人或违规性质严重,造成不良社会影响的,视情节取消该医院(科室)医保服务资格1-3年。

第五章监控管理

第二十 条    定点医疗机构负责每月统计每个科室、每位医师的次均费用和次均药品费用,连同本院药品使用“双十统计表等相关资料及时上报。医保中心分析定点医疗机构的数据,公布医师违规情况说明和扣分依据。

第二十一条   医保中心对定点医疗机构不定期地进行实地督查,了解医院管理情况,核实住院患者身份,检查病历、处方、诊疗记录等。第二十二条对于严重违规的定点医疗机构、医保服务医师,医保中心可先行暂停医保费用结算,待调查确认后再予以拒付或补支。

第六章  告知申诉

第二十三条    医保中心应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知。

第二十四条    允许违规的医保服务医师在接到通知后的七个工作日内向医保中心提出申诉。

第二十五条    医保中心应认真对待医保服务医师的申诉请求,调查分析后做出判定。

第二十六条    医保服务医师管理过程中发生的争议,应首先通过协商解决。双方协商不成的,医保医师可依法向劳动保障行政部门提出行政复议,也可依法向人民法院提起诉讼。

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门诊重症慢性病申请与审批 平医保〔2016〕15号

平顶山市城乡居民重症慢性病申报鉴定有关问题的通知

各县(市)区社会医疗保险中心:

为贯彻落实《平顶山市人民政府办公室关于印发河南省城乡居民医疗保险实施办法(试行)的通知》(平政办〔2016〕116号),完善城乡居民重症慢性病的管理,减轻患者负担,现就我市城乡居民重症慢性病申报鉴定的有关问题通知如下:

一、申报

(一)城乡居民重症慢性病由参保居民本人或委托亲属向所在乡(镇)卫生院申请,由县(市)区社会医疗保险中心按照城乡职工重症慢性病的申报、鉴定、发证等相关标准和程序,每年组织一次城乡居民重症慢性病鉴定工作。 

(二)申报所需资料:城乡居民重症慢性病申报资料与职工相同,包括:

1.提供县级以上或专科定点医疗机构诊断证明;

2.填写《平顶山市重症慢性病鉴定申请表》;

3.近期住院病历复印件(加盖病案室章及骑缝章);

4.与申报病种相关的化验单、检查报告单;

(三)申报流程:

1.不参加体检的重症慢性病病种(附件1)由个人随时申报,次月5号领取有关享受待遇凭证。

2.需体检的重症慢性病病种,每年3月15日前向参保地卫生院申报。

二、鉴定

鉴定由县医保中心组织,参加统一安排的体检、鉴定。参保人员需携带身份证、体检费,按照通知的时间和地点参加体检,参保人员应空腹应检。

专家根据申报资料和体检结果,汇总后按照重症慢性病鉴定标准进行审核,鉴定全程邀纪监检察部门监督。新申报办理的《重症慢性病门诊治疗手册》,个人领取需携带本人身份证。

四、待遇支付

城乡居民门诊重症慢性病费用支付范围、医疗费限额及期限参照城镇职工门诊重症慢性病费用支付范围、医疗费限额,有限额的病种无起付标准,未限额的病种起付标准为600元,报销比例为65%。

城乡居民门诊重症慢性病自发放《重症慢性病门诊治疗手册》次月起享受12个月,当年不参加城镇居民医疗保险和不缴纳医疗保险费或变更参保地的重症慢性病城乡居民,享受重症慢性病的待遇自行终止,再次参保需重新申报。

已列入重特大疾病33个住院病种和10个门诊病种,按规定不再列入重症慢性病。